一、初次面診

6個(gè)月 14天大女嬰，因“頭面頸部皮疹半月余”就診，G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.6Kg，圍產(chǎn)期無(wú)異常，生后純母乳喂養(yǎng)至5月余，未添加輔食，轉(zhuǎn)普通配方牛奶粉喂養(yǎng)后面部出現(xiàn)淡紅色皮疹，逐漸增多，在包被多時(shí)加重，伴睡眠不安，易哭鬧。伴咳嗽、呼吸粗重，大便見奶瓣、粘液。自行改為深度水解蛋白配方粉喂養(yǎng)，皮疹有所改善，但易反復(fù)，間有咳嗽。母親幼年有嚴(yán)重“濕疹”史，3 歲后逐漸痊愈。查體：體重7.8Kg，身長(zhǎng)67.5cm，頭圍41cm，精神反應(yīng)好，頭、面、發(fā)際、頸部、兩腋下、上下肢伸側(cè)見散在淡紅色丘疹或淡黃色皰疹，疹間皮膚充血發(fā)紅，皮疹在眉間、面頰、下頦部位集中，有脫屑伴少量淡黃色滲出液，形成結(jié)痂。雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干、濕性啰音，心腹查體無(wú)異常。

過(guò)敏原檢測(cè)提示牛奶特異性-IgE4.2KUA/L。

二、治療經(jīng)過(guò)

根據(jù)患兒病史、體征、檢驗(yàn)結(jié)果，考慮存在牛奶蛋白過(guò)敏。牛奶蛋白過(guò)敏癥狀多樣，通常無(wú)特異性，最常累及消化道、皮膚黏膜和呼吸道。詢問病史得知，孩子攝入配方奶數(shù)小時(shí)即出現(xiàn)皮疹，持續(xù)加重。該患兒母親幼年有嚴(yán)重“濕疹”史，有家族史，屬于過(guò)敏高風(fēng)險(xiǎn)。目前使用深度水解蛋白配方療效欠佳，建議改用氨基酸配方粉。家長(zhǎng)疑惑既然是牛奶蛋白過(guò)敏，為什么用深度水解蛋白配方仍有濕疹？擔(dān)憂用了氨基酸配方以后會(huì)很難過(guò)渡到普通配方。針對(duì)這些問題，向家長(zhǎng)一一解釋，深度水解蛋白配方仍殘留一定比例的多肽，少數(shù)孩子可能會(huì)過(guò)敏，而氨基酸配方不含肽段、完全由游離氨基酸按一定配比制成，故絕大多數(shù)孩子能耐受。使用氨基酸配方的目的是回避過(guò)敏原，避免過(guò)敏癥狀反復(fù)，降低將來(lái)得其他過(guò)敏性疾病的幾率。什么時(shí)候能耐受普通配方有個(gè)體差異，取決于孩子免疫系統(tǒng)成熟和完善的時(shí)間，隨著年齡增長(zhǎng)，絕大部分孩子能耐受深度水解蛋白配方，再逐漸過(guò)渡到部分水解蛋白和普通配方。溝通后家長(zhǎng)表示理解并同意使用氨基酸配方。

三、治療效果

改氨基酸配方2周后復(fù)診，皮疹明顯改善，奶量800ML/天，無(wú)咳嗽，無(wú)腹脹，無(wú)煩躁，睡眠好，大、小便正常。建議繼續(xù)氨基酸配方喂養(yǎng)，逐漸添加輔食，觀察皮膚、呼吸道、消化道癥狀。2周后再次復(fù)診，皮疹消失，添加輔食后未出現(xiàn)皮膚、呼吸道和消化道不適癥狀。建議繼續(xù)氨基酸配方喂養(yǎng)，正常添加輔食。2個(gè)月后再次復(fù)診，無(wú)過(guò)敏癥狀，體格發(fā)育良好。

四、注意事項(xiàng)

多數(shù)牛奶蛋白過(guò)敏患兒預(yù)后較好，約85％~90％的患兒在3歲左右出現(xiàn)臨床耐受。然而從過(guò)敏性疾病的自然病程研究中發(fā)現(xiàn)，過(guò)敏癥狀可能在不同時(shí)期表現(xiàn)在不同器官系統(tǒng)，因而對(duì)這部分患兒值得重點(diǎn)關(guān)注。牛奶蛋白過(guò)敏早期診斷及正確地治療有利于減輕對(duì)生長(zhǎng)發(fā)育的影響，減少其他過(guò)敏性疾病的發(fā)生。下一階段醫(yī)生會(huì)根據(jù)孩子的情況建議嘗試過(guò)渡到深度水解蛋白配方的合適時(shí)機(jī)，相信在我們的共同努力下，孩子最終能耐受牛奶蛋白，健康成長(zhǎng)。

五、個(gè)人感悟

健康教育在過(guò)敏性疾病的防治體系中具有十分重要的意義，治療依從性常常決定了治療的效果。根據(jù)不同個(gè)體的情況，健教內(nèi)容包括：過(guò)敏知識(shí)的普及和指導(dǎo)，讓患兒及家長(zhǎng)了解過(guò)敏性疾病的病因、危險(xiǎn)因素、自然進(jìn)程以及疾病可能造成的危害性；告知患兒及其家長(zhǎng)均衡營(yíng)養(yǎng)及隨訪的重要性；指導(dǎo)患兒進(jìn)行良好的環(huán)境控制，避免接觸或盡可能少接觸過(guò)敏原；告知減少經(jīng)皮膚致敏的方法，培養(yǎng)正確的洗護(hù)及穿衣習(xí)慣；介紹過(guò)敏原檢查的主要檢測(cè)方法；介紹藥物治療和特異性免疫治療的作用、效果、療程和可能發(fā)生的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患兒用藥方法以及劑量和種類的調(diào)整等。良好的醫(yī)患溝通能讓家長(zhǎng)對(duì)疾病有更深的認(rèn)識(shí)，積極配合，達(dá)到更好的治療效果。